Adresa trvalého bydliště
Kraj
Vyberte kraj
Banskobystrický kraj
Bratislavský kraj
Košický kraj
Nitranský kraj
Prešovský kraj
Trenčínský kraj
Trnavský kraj
Žilinský kraj
Rodinná situace
Osoby žíjící s Vámi ve společné domácnosti: (děti, rodiče, sourozenci, příbuzní, známí)
Vyplňte všechny řádky. U toho, který se vás netýká, zadejte 0.
Podnikání
Zaměstnání (včetně brigád)
Invalidní důchod
Starobní důchod
Sirotčí důchod
Vdovský důchod
Výživné
Příspěvek na péči
Příspěvek na mobilitu
Příspěvek na děti
Mateřský/rodičovský příspěvek
Příspěvěk/doplatek na bydlení
Příspěvek na živobytí
Odměna pěstouna
Pravidelný měsíční příjem z jiné nadace (nadačního fondu) či neziskové organizace
Pravidelná měsíční finanční výpomoc od příbuzných či známých
Jiný zdroj příjmů
Vyplňte všechny řádky. U toho, který se vás netýká, zadejte 0.
Náklady na bydlení (tj. nájemné, splátka hypotéky)
Spotřeba energie (tj. elektřina, plyn, voda atd.)
Doprava, jízdné (tj. pohonné hmoty, MHD atd.)
Jídlo, potraviny, nealkoholické nápoje
Léky
Telefon
Internet, TV
Pojištění
Spoření
Školné
Výživné
Zájmová činnost
Tabákové výrobky a alkohol
Drogerie
Služby (např. kadeřník, čistírna atd.)
Kadeřník
Úprava nehtů
Kosmetika
Ostatní náklady
Kompenzační nebo rehabilitační pomůcky
Účel žádosti a její zdůvodnění
Požadovaná pomůcka/služba
Nadace AGROFERT v minulosti
Povinné přílohy
Nemůžete-li jednu či více z povinných příloh dodat nyní, můžete je zaslat dodatečně, nicméně Vaše žádost nebude do té doby zkoumána.
Kopie lékařské zprávy (zdravotní dokumentace s popisem aktuálního zdravotního stavu s podrobným rozpisem všech trvalých diagnóz)
Kopie platného průkazu TP, ZTP nebo ZTP/P (jste-li držitelem)
V případě, že nahrajete obě strany do jednoho souboru, nepovinná
Kopie potvrzení/rozhodnutí o výši důchodu, případně dalších dávek (pobíráte-li invalidního/starobního/sirotčího/vdovského důchod a jiné)
Cenová nabídka vytvořena na jméno žadatele (nejsou akceptovány obecné ceníky stažené z internetu, informační letáky apod.)
Vyjádření Úřadu práce ČR o schválení/ zamítnutí finančního příspěvku na Vámi požadovanou pomůcku/službu (lze-li na požadovanou pomůcku/službu požádat ÚP ČR o finanční příspěvek)
Závěr
Bez ověření reCAPTCHA není možné odeslat formulář.
Vážení klienti, chápeme, že se nacházíte ve složité životní situaci, i přesto Vás žádáme, abyste se k nám chovali s respektem a základní slušností. Vyhrazujeme si právo nereagovat na emaily, které neobsahují minimálně pozdrav a podpis, případně i poděkování. Mějte, prosím, na paměti, že naše pomoc je nenároková.
