Adresa trvalého bydliště
Kraj
Vyberte kraj
Hlavní město Praha
Středočeský kraj
Jihočeský kraj
Plzeňský kraj
Karlovarský kraj
Ústecký kraj
Liberecký kraj
Královéhradecký kraj
Pardubický kraj
Kraj Vysočina
Jihomoravský kraj
Olomoucký kraj
Moravskoslezský kraj
Zlínský kraj
Rodinná situace
Osoby žíjící s Vámi ve společné domácnosti: (děti, rodiče, sourozenci, příbuzní, známí)
Příjmy
Žádný záznam
Druh příjmu
Vyberte druh příjmu
Podnikání
Zaměstnání (včetně brigád)
Invalidní důchod
Starobní důchod
Sirotčí důchod
Vdovský důchod
Výživné
Příspěvek na péči
Příspěvek na mobilitu
Příspěvek na děti
Mateřský/rodičovský příspěvek
Příspěvěk/doplatek na bydlení
Příspěvek na živobytí
Odměna pěstouna
Pravidelný měsíční příjem z jiné nadace (nadačního fondu) či neziskové organizace
Pravidelná měsíční finanční výpomoc od příbuzných či známých
Jiný zdroj příjmů
Náklady
Žádný záznam
Druh nákladu
Vyberte druh nákladu
Náklady na bydlení (tj. nájemné, splátka hypotéky)
Spotřeba energie (tj. elektřina, plyn, voda atd.)
Doprava, jízdné (tj. pohonné hmoty, MHD atd.)
Jídlo, potraviny, nealkoholické nápoje
Léky
Telefon
Internet, TV
Pojištění
Spoření
Školné
Výživné
Zájmová činnost
Tabákové výrobky a alkohol
Drogerie
Služby (např. kadeřník, čistírna atd.)
Kadeřník
Úprava nehtů
Kosmetika
Ostatní náklady
Účel žádosti a její zdůvodnění
Rehabilitace
Diagnóza dítěte/dospělého žádatele
Konkrétní účel využití požadovaného příspěvku
Žádáte-li o příspěvěk na intenzivní rehabilitační pobyt, absolvovali jste již podobný pobyt v minulosti?
Nadace AGROFERT v minulosti
Závěr
Bez ověření reCAPTCHA není možné odeslat formulář.
Vážení klienti, chápeme, že se nacházíte ve složité životní situaci, i přesto Vás žádáme, abyste se k nám chovali s respektem a základní slušností. Vyhrazujeme si právo nereagovat na emaily, které neobsahují minimálně pozdrav a podpis, případně i poděkování. Mějte, prosím, na paměti, že naše pomoc je nenároková.
